Theo điểm a khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12, được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15, người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thuộc nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế.
Cụ thể, điểm a khoản 2 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng đối với người đang hưởng lương hưu bằng 4,5% tiền lương hưu và do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.
Như vậy, người đang hưởng lương hưu được cấp thẻ BHYT và không phải tự đóng tiền BHYT. Tuy nhiên, chính sách này chỉ áp dụng với người đang hưởng lương hưu hằng tháng. Người đã nhận BHXH một lần, không hưởng lương hưu thì không được cơ quan BHXH đóng BHYT theo nhóm này nhưng vẫn có thể tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác nếu đủ điều kiện.
Mức hưởng BHYT của người đang hưởng lương hưuTheo điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người đang hưởng lương hưu có mức hưởng thông thường là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế.
Trường hợp người hưởng lương hưu đồng thời thuộc một đối tượng có quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn thì được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định
Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và Điều 17, Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người đang hưởng lương hưu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của các lần khám bệnh, chữa bệnh được tính theo quy định lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp còn lại.
Bên cạnh đó, theo điểm b khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và khoản 1 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP, nên mức này tương ứng 379.500 đồng.
Đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục, không nên xác định chung ngưỡng cùng chi trả của cả năm 2026 là 15,18 triệu đồng. Theo điểm c khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi mức lương cơ sở thay đổi trong năm, số tiền còn phải cùng chi trả được tính lại từ thời điểm thay đổi, có xét đến số tiền đã cùng chi trả trước đó. Nếu chưa phát sinh khoản cùng chi trả trước ngày 01/7/2026 thì ngưỡng còn lại là 15,18 triệu đồng.
Mức hưởng khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu
Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh, mức thanh toán được tính theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng theo đối tượng.
Với người hưởng lương hưu có mức hưởng 95%:
Trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh | Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán đối với người hưởng lương hưu | Căn cứ pháp lý |
Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu | 95% chi phí trong phạm vi được hưởng | Điểm c khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản | 95% chi phí trong phạm vi được hưởng | Điểm d khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện | 95% chi phí trong phạm vi được hưởng | Điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
Khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, trừ cơ sở trước đây được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương | 95% chi phí trong phạm vi được hưởng | Khoản 1 Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP |
Từ ngày 01/7/2026, khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 điểm đến dưới 70 điểm | 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng | Khoản 2 Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP |
Từ ngày 01/7/2026, khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương | 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng | Khoản 3 Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP |
Từ ngày 01/7/2026, khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh | 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng | Khoản 4 Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP |
Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu | 38% chi phí trong phạm vi được hưởng | Điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh | 95% chi phí trong phạm vi được hưởng | Điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
Các mức 47,5% nêu trên không áp dụng đối với trường hợp người bệnh tự đi khám để chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Những trường hợp này được thanh toán 100% mức hưởng theo đối tượng, tương ứng 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu.
Ngoài ra, nếu chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng thì người hưởng lương hưu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng. Quy định về chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở được áp dụng cả với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.
